Uitschrijfformulier

(Let op, dit gaat niet om de datum waarop het formulier is ingevuld!)

Deze uitschrijving gaat in per: *

Persoonlijke gegevens

Achternaam: *

Voorletter(s): *

Voornaam: *

Geboortedatum: *

E-mailadres: *

Straat en huisnummer: *

Postcode en woonplaats: *

De uitschrijving geldt voor onderstaand lidmaatschap:

Aanvinken wat van toepassing is: *

Voer je bij onze vereniging nog andere verenigingsfuncties uit?

Beschrijf hieronder om welke functie het gaat en of je je hiervoor ook uitschrijft.

Wanneer alle gegevens juist zijn ingevuld, graag aanvinken voor akkoord van uitschrijving *

Ik ga akkoord met deze uitschrijving.

Eventuele op- of aanmerkingen

Indien er op- of aanmerkingen zijn kunnen deze hier toegevoegd worden: